要介護認定・申請の方法と判断の基準、サービスの利用について

要介護認定は、介護保険の利用希望者を対象に、どんな介護がどの程度行われるべきか、を判断するために行われるもので、2段階に分けて判断が行われます。自治体への申請が最初のステップ。次の段階では、最初のステップの判定結果などを基に、介護認定審査会が審査を行います。この記事では、申請方法と判断の基準、介護サービスの利用方法などについてご説明します。

認定について

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介護保険制度で、被保険者が介護保険の利用を希望した場合、介護が必要であるか、どの程度の介護が必要であるか、を認定するための評価過程のことです。評価は2段階で行われ、最初のステップでは自治体に対して認定の申請を行います。その後のステップでは、最初のステップで得られた判定結果などを、有識者から成る介護認定審査会が審査を行います。ここで認定されることで、介護保険を利用したサービスが受けられるようになります。
介護保険の被保険者証は、65歳になると配布されますが、国民健康保険などの公的医療保険とは異なり、被保険者証を保持しているだけでは、保険給付を受けることはできません。その保険給付を受けるために、まずは申請を行います。介護保険法では、日常生活において介護や支援を必要とする「状態」が決められていて、その状態だと判断してもらうこと=要介護認定されることで保険給付を受けられるようになります。

認定までの流れ

申請を行ってから、最終的に認定されるまでの流れについてご説明します。

① 申請
介護保険サービスを受けようと考える介護保険の被保険者は、自治体に対して申請を行います。
② 認定調査
自治体が被保険者の元に調査員を派遣し、一次判定のための調査を行います。
③ 主治医意見書作成
主治医が、認定調査と並行する形で主治医意見書を作成します。ちなみに主治医は、申請時に提出する申請書において指定されている人物です。ただし、なんらかの理由で主治医がいない被保険者の場合、自治体は被保険者に対し、診断命令を出し、指定の医師による診断を命ずることがあります。
④ 一次判定
認定調査の結果と主治医意見書を基に、国により定められている基準により、介護に要する時間(要介護認定等基準時間)が判定されます。これについては、調査結果を基に、コンピュータが判定します。判定により、要介護認定等基準時間は「要支援(1から2)」「要介護(1から5)」の7段階に分類されます。
⑤ 二次判定
一次判定の結果と認定調査結果、そして主治医意見書を、5名以上の有識者により構成される介護認定審査会が、最終的な判断を下します。
⑥ 認定結果記載
介護保険被保険者証に、認定結果が記載されます。
認定結果が不服の場合は、不服を申し立てることができます。申し立ては、通知を受けた日の翌日から60日以内に、都道府県にある介護保険審査会に行います。また、区分変更を申請することにより、もう一度判定してもらう方法ですが、必ずしも希望する区分に認定されるわけではありません。

認定の基準について

認定プロセスにおけるチェックポイントは、大きく分けて5つです。

① 身体機能と起居動作

介護保険の利用を希望する本人の、生活において必要だと考えられる動きをチェックします。身体機能と起居動作を対象にしたチェックポイントは13項目あり、「寝返り」「視力」「麻痺」「拘縮(こうしゅく)」などが含まれます。家族に話を聞くこともあり、本人に、実際に体の動作を確認する場合もあります。

② 認知機能

意思を伝える、記憶する、などの認知機能をチェックします。「自分の名前」「今いる場所」「誕生日」などを本人にたずねます。

③ 生活機能

日常生活に欠かせない動きができるかどうかを確認します。「食事」「排尿」「更衣」「外出の頻度」などが主なチェックポイントとなります。

④ 精神、行動障害

直近の1ヶ月で、社会生活を送るうえで、精神状態に起因すると考えられる不適当な行動があったかどうかを確認します。情緒不安定な状況になったことがあるか、また、その頻度がチェックポイントです。

⑤ 社会生活への適応状況

社会での生活、集団への適応能力を判断する項目です。具体的には「買い物」「金銭管理」などができるかどうかがチェックポイントになります。

基準時間

こちらは正式には「要介護状態区分等」と呼ばれ、被保険者の介護が必要な度合いを7段階に区分するものです。

要支援状態(1~2)

要支援状態は、体、もしくは精神に障害を持つために、日常生活の基本的動作(食事、入浴、排泄など)のすべて、もしくは一部を、原則として6ヶ月間続けて支援する必要があると見込まれる状態のことです。

要支援1(基準時間25分~32分)
日常生活での基本的動作はほぼ問題がなく、一部の動作に介助を要する状態です。複雑な動作においてのみ、なんらかの支援が必要です。適切な看護サービスが受けられれば、要介護状態になることを防げると考えられる状態です。
要支援2(基準時間32分~50分)
歩行、立ち上がる、といった運動機能が、要支援1よりも少々低下している状態です。複雑な動作において、なんらかの支援が必要です。要支援1同様、適切な看護サービスが受けられれば、要介護状態になることを防げると考えられている状態です。

・要介護状態(1~5)

要介護状態は、体、もしくは精神に障害があるため、日常生活の基本的動作すべて、または一部を、原則的に6ヶ月間、継続的な介護が必要だと見込まれる状態のことです。

要介護1(基準時間32分~50分)
身の回りのことは問題なくできることが多いのですが、運動機能や認知機能が要支援2の状態よりも低くなっています。時々、理解の低下、精神的な混乱などが生ずる場合があります。部分的な介護が必要とされる状態です。
要介護2(基準時間50分~70分)
要介護1よりも日常生活動作が低下しています。身だしなみ、食事、排泄の介護も必要とされる状態です。歩行や立ち上がった状態を保持する際に支えが必要で、時々、理解の低下や精神的な混乱が生じる場合があります。
要介護3(基準時間70分から90分)
要介護3になると、ほとんど全面的な介護となります。自力で歩行することや、立ち上がることは難しい状態です。精神的な混乱や、理解力の低下などが生じる場合があります。
要介護4(基準時間90分~110分)
日常生活における、全面的な介護が求められる状態です。精神的な混乱や、理解力の低下などを生じる場合があります。
要介護5(基準時間110分以上)
完全に生活動作が一人では行えない状態で、全面的な介護が求められる状態です。要介護5になると、意思の疎通を行うことも難しくなります。

介護サービスへの入口

要介護認定は、介護保険制度を利用して介護サービスを受けるための入口です。介護については、自治体のウェブサイトをチェックすることで多くの情報を得ることができます。介護保険制度は、高齢者や障害を持つ方が、自立した社会生活を送れるように社会全体で支えようというシステムです。今後、ますます高齢化・少子化が加速する日本において、地域ぐるみで高齢者を支援する取り組みは必要不可欠です。高齢の親御さんをお持ちの方も、ご自身がもうそろそろ介護保険の被保険者証を配布される年齢という方も、介護サービスの入口であるこの制度について知っておくことは重要です。